姓名　 性别　年龄　 民族

　　职业及工作单位

　　与本案当事人关系

　　我作为本案的证人（或者鉴定人），保证向法庭如实提供证言（或者说明鉴定结论）。如有意作伪证或者隐匿罪证（或者作虚假鉴定），愿负法律责任。

　　　（签名)

　　　　　　年 月 日

　　　　　此件由证人或者鉴定人签名后入卷