附带民事诉讼原告人

附带民事诉讼被告人

诉 讼 请 求

事 实 与 理 由

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

此致

人民法院

附：本诉状副本 份

附带民事诉讼原告人

年 月 日