在我　　 　　　任 　　　职务，是我　　　 的法定代表人。特此证明。

　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　附：法定代表人住址：

　　 电话：

　　注：本件的年月日上方应写明单位全称，加盖公章后递交人民法院。