委托单位名称：

所在地址：

法定代表人或代表人姓名： 职务：

受委托人姓名: 性别：

工作单位：

住 址： 电话：

现委托在我单位与 一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托单位

年 月 日

注：1、本委托书供法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托单位应按有关法律规定，写明委托权限。

2、年月日上方应写明委托单位全称，加盖公章后递交人民法院。