注:

1. 本申诉书供刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属提出申诉时用，用钢笔或毛笔书写。
2. “申诉人”栏，应当写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等；如系法人或者其他组织的，应写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务。
3. “事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
4. “申诉人”署名栏，如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章。