申请人 （写明名称、国籍、地址等）。

　 法定代表人 （写明姓名和职务）。

　 本申请人所属 （写明船籍和船史），于 年 月 日 时 分在 （写明港口海域名称及其经纬度）发生海损事故，给 （写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据 （援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出制赔偿责任的申请如下：

（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。

此致

中华人民共和国 海事法院

附件： （写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）

申　请　人　　　　
（公章）